参考様式2－2
介護支援専門員確認表
（事業名：該当に
○
印
→
居宅介護支援・特定施設・老健・老福・療養型医療施設）
【管理者】
フリガナ 氏 名
介護支援専門員との 兼務の有無
同一敷地内の他の事業所の職務と兼務している場合
事業所名 職種
あり・なし
(「あり」の場合は下の
介護支援専門員の欄に
記入してください。)
【介護支援専門員】
介護支援専門員業務に従事する者（新しく勤務する者も含めた全員を記入してくださ
い。）
フリガナ
氏 名
介護支援専門員番号 有効期間満了日
就労形態
(管理者兼務は
B)
当該事業所での
就業開始年月日
兼務している 事業所と職種
① Ａ・Ｂ・Ｃ・
Ｄ
平成 年 月 日
② Ａ・Ｂ・Ｃ・
Ｄ
平成 年 月 日
③ Ａ・Ｂ・Ｃ・
Ｄ
平成 年 月 日
④ Ａ・Ｂ・Ｃ・
Ｄ
平成 年 月 日
⑤ Ａ・Ｂ・Ｃ・
Ｄ
平成 年 月 日
⑥ Ａ・Ｂ・Ｃ・
Ｄ
平成 年 月 日
⑦ Ａ・Ｂ・Ｃ・
Ｄ
平成 年 月 日
⑧ Ａ・Ｂ・Ｃ・
Ｄ
平成 年 月 日
